女性，36岁，1年来乏力，易疲倦，腰部不适，有时下肢水肿，未检查。2个月来加重，伴纳差，血压增高为/mmHg，下肢轻度水肿。尿蛋白（+），沉渣RBC5~10/Hp，偶见颗粒管型，血化验Hb90g/L，血肌酐μmol/L。
.最可能的诊断是
A.慢性肾盂肾炎
B.慢性肾小球肾炎
C.肾病综合征
D.狼疮性肾炎
.进行降压治疗时，下列药物不宜选用的是
A.贝那普利
B.氯沙坦
C.氢氯噻嗪
D.氨氯地平
题目解析题：患者为中年女性，有1年腰部不适、下肢水肿病史。查体发现血压增高，尿常规示尿蛋白、血尿及管型，血常规示贫血和肾功能不全，综合分析最可能的诊断是慢性肾小球肾炎。因无尿路刺激症状和尿常规未见白细胞，故不支持慢性肾盂肾炎（A错）；因无大量蛋白尿，故不支持肾病综合征（C错）；无系统性红斑狼疮的临床表现，不支持狼疮性肾炎（D错）。因此答案为B。
题：该患者有高血压，一般应首选ACEI类降压药物，但血肌酐＞μmol/L(3mg/dl)时ACEI类需谨慎使用，该患者血肌酐μmol/L，不宜选用ACEI类药物贝那普利。因此答案为A。
考点讲解慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。
[病因和发病机制]
病因、发病机制和病理类型不尽相同，但起始因素多为免疫介导炎症，非免疫非炎症因素也占重要作用。仅有少数是由急性肾炎发展所致（直接迁延或临床痊愈若干年后再现）
[病理]
多种肾脏病理类型都可出现，主要为系膜增生新肾小球肾炎（包括IgA和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化等，其中少数非IgA系膜增生性肾小球肾炎可由毛细血管内增生性肾小球肾炎（即急性肾炎）转化而来。疾病进展至后期，病理类型均可发展为硬化性肾小球肾炎。
[临床表现和实验室检查]
可发生于任何年龄，中青年为主，男性多见。起病缓慢、隐袭。蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度肾功能减退，迁延渐进发展为慢性肾衰竭。
早期症状轻，可有乏力、疲倦、腰部疼痛和纳差，水肿可有可无。实验室检查多为轻度尿异常，尿蛋白常在1~3g/L之间，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型。血压可正常或轻度升高。肾功能正常或轻度受损（肌酐清除率下降），可持续数年甚至数十年，逐步恶化最终进入终末期肾衰竭。有些患者除上述慢性肾炎的一般表现外，血压（特别是舒张压）持续性中等以上程度升高，严重者可有眼底出血、渗出，甚至视盘水肿。
血压控制不佳，肾功能恶化快，预后差；感染、劳累引起急性发作或肾毒性药物等造成的病情急骤恶化，可造成不可逆的慢性肾衰竭；肾脏病理类型是决定肾功能进展快慢的重要因素（如系膜毛细血管性肾小球肾炎进展较快，膜性肾病进展较慢），但也与治疗是否合理等相关。
[诊断及鉴别诊断]
凡尿化验异常（蛋白尿、血尿）、伴或不伴水肿及高血压病史达3个月以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床可诊断为慢性肾炎。
鉴别诊断
1.继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、糖尿病肾病等；
2.Aplort综合征：起病于青少年，家族史（多为X连锁显性遗传），临床表现→眼（球型晶状体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿，轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害）。
3.其他原发肾小球疾病：①无症状性血尿和（或）蛋白尿→无水肿、高血压和肾功能减退；②感染后急性肾炎→有前驱感染史，血清C3的动态变化，有自愈倾向。
4.原发性高血压肾损害：先有较长期高血压，其后再出现肾损害，临床上远曲小管功能损伤（如尿浓缩功能减退、夜尿增多）多较肾小球功能损伤早，尿改变轻微（微量至轻度蛋白尿，可有轻度镜下血尿），常有其他靶器官(心、脑)并发症。
5.慢性肾盂肾炎：多有反复发作的泌尿系统感染史，并有影像学及肾功能异常，尿沉渣中常有白细胞，尿细菌学检查阳性。
[治疗]
治疗以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治心脑血管并发症为主要目的，采用综合治疗措施。
（一）积极控制高血压和减少尿蛋白
力争把血压控制在＜/80mmHg，尿蛋白减少至＜1g/d。限盐（NaCl＜6g/d）；选用噻嗪类利尿剂；Ccr＜30ml/min时，噻嗪类无效应改用袢利尿剂，但一般不宜过多和长久使用。
降压药物ACEI类或ARB类还可减少蛋白尿、延缓肾功能恶化，为治疗慢性肾炎高血压和（或）减少蛋白尿的首选药物。应用时剂量需高于常规降压剂量，应用时要监测血肌酐、血钾，预防严重副作用（肾功能不全的患者应用这两类药物时要预防高血钾，血肌酐＞μmol/L（3mg/dL）时务必在严密观察下谨慎使用）。
（二）限制食物中蛋白及磷的入量：采用优质低蛋白饮食（＜0.6g/（kg*d））。
（三）糖皮质激素和细胞毒药物：一般不主张积极应用，根据病情。
（四）避免加重肾脏损害的因素：感染、劳累、妊娠及肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸的重要等）等应予以避免。
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